Direitos dos segurados de planos de saúde

Milhões de brasileiros buscam os serviços dos planos e seguros de saúde, todavia, quando os consumidores segurados necessitam utilizá-los, esbarram na burocracia e negativa das seguradoras, que muitas vezes adotam práticas abusivas em relação ao consumidor.

Abaixo elencamos algumas das práticas abusivas utilizadas pelas seguradoras:

a) Limitação de internações, consultas e valor do tratamento;
b) Proibição ou restrição de procedimentos, como por exemplo cirugias plásticas reparadoras;
c) Rescisão de contratos de alta sinistralidade;
d) Reajustes em razão de mudança de faixa etária, dentre outros.

O Superior Tribunal de Justiça (“STJ”) tem atuado com vistas a corrigir as condutas dos fornecedores de planos e seguros de saúde, que violam os direitos dos segurados consumidores, aplicando o Código de Defesa do Consumidor, mesmo aos contratos firmados anteriormente à sua vigência.

Indenizações

O STJ tem entendido que em alguns casos, a negativa das seguradoras de saúde, pode importar não apenas no dever de reparar os danos materiais (gastos e despesas) sofridos pelos consumidores, mas também no dever de pagar uma indenização em dinheiro pelos danos morais que venham a ser suportados pelos segurados.
As indenizações variam entre R$ 3 mil a R$ 10 mil reais, como no caso de uma segurada que necessitou de uma cirurgia de urgência, para retirada de vesícula biliar. Em casos graves, a indenização pode chegar a valores superiores, como R$ 15 mil a R$ 20 mil, segundo o advogado, Eric Linhares de Castro, sócio do escritório Sarkis e Castro Advogados.

Em caso de negativa do plano de saúde, o que devo fazer?

Em casos de urgência, ou seja, de UTI, transplantes, gravidez ou quaisquer outros que requerem tratamento, internação, cirurgia imediata, o consumidor deverá procurar um advogado, com vistas a obter uma medida liminar na Justiça, obrigando o plano a arcar com o custo do tratamento, internação ou cirurgia junto ao hospital, enquanto a lide não é resolvida.

Para casos não urgentes, medidas liminares também podem ser solicitadas, mas a chance de concessão é menor, uma vez que não se tratam de casos urgentes.

Nesses casos, arcando o segurado com os custos de instrumentos, próteses, médicos, tratamento, internação ou cirurgia, deverá o segurado solicitar o reembolso dos gastos e valores despendidos ou até mesmo solicitar uma indenização, com vistas a reparar os danos materiais e morais sofridos.

Fonte: Jurislegal

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Por que negou?

De acordo com notícia do Jornal da Tarde publicada no dia 21 de setembro, a ANS (Agência Nacional de Saúde) pode lançar resolução a fim de garantir que beneficiários de planos de saúde tenham um documento das operadoras para justificar as negativas de coberturas, como segue:

ANS quer que plano justifique negativa

Atualmente, a resposta sobre a não cobertura de exames e procedimentos chega por telefone e o beneficiário não é informado sobre o porquê da negativa. O intuito da proposta é fornecer uma ferramenta ao consumidor para que ele possa reivindicar seus direitos.

Caso a proposta seja aprovada, as operadoras de planos de saúde deverão informar ao beneficiário, em linguagem clara e adequada, e no prazo máximo de 48 horas, o motivo da ausência de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. Nos casos de urgência e emergência, a comunicação deverá ser imediata.

De acordo com a advogada Maria Inês Dolci, especializada em defesa do consumidor e consultora da ProTeste (Associação Brasileira de Defesa do Consumidor), tanto o paciente quanto o médico responsável por solicitar o procedimento seriam beneficiados com a aprovação dessa norma. “Sabendo qual foi o motivo da negativa, ambos podem buscar explicações com a operadora de planos de saúde”, afirma.

A minuta da resolução afirma que o consumidor deverá solicitar o envio da negativa por escrito, seja por correspondência ou meio eletrônico. Maria Inês diz que a ProTeste vai reivindicar que o pedido do beneficiário seja desnecessário, ou seja, que a resposta já venha por escrito de prontidão.

“O consumidor já perde tempo tentando obter a autorização. Não é justo que ele tenha de fazer novo contato para pedir a negativa por escrito. Isso tem de partir da própria empresa.” Em caso de descumprimento, a minuta também prevê uma multa no valor de R$ 30 mil.

A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) informou, por meio de nota, que vai examinar a proposta e levará contribuições durante a consulta pública. A federação explica também que os procedimentos eletivos que necessitam de autorização prévia estão estabelecidos no contrato do prestador de serviços médico-hospitalares com a operadora.

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Estatísticas sem cortes, nem anestesia

A notícia é do Correio Brazilienze e o Consumidor Seguro reproduz todo o conteúdo sem cortes, nem anestesia:

“Queixas contra planos de saúde duplicam

A insatisfação dos consumidores com o mau atendimento dos planos de Saúde não para de crescer. De janeiro e abril, o índice de reclamações medido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mais que dobrou. Entre as empresas com mais de 100 mil clientes, ele passou de 0,29 ponto em dezembro de 2010 para 0,62 em abril deste ano. Só no primeiro bimestre, o número de queixas e de pedidos de orientação saltou de 14.372 em 2009 para 24.166 um ano depois, chegando a 28.318 em 2011.

O problema mais comum é a negativa de cobertura, seguido de cláusulas contratuais abusivas e aumento injustificado da mensalidade. Diante do persistente desrespeito aos usuários, entidades médicas e de defesa do consumidor cobram uma ação mais rigorosa do órgão regulador para inibir as práticas irregulares.

O presidente do Procon do Distrito Federal, Oswaldo Morais, demonstrou surpresa com o aumento das reclamações na ANS. Ele orienta quem se sentir prejudicado a procurar o auxílio da instituição — os dados serão usados no mapeamento dos problemas e repassados ao Ministério da Justiça para eventuais providências.

“A depender da gravidade, o Procon pode aplicar multas que variam de R$ 212 a R$ 3 milhões à prestadora que desobedecer o Código de Defesa do Consumidor”, explicou. Na visão do advogado João Tancredo, o baixo valor das indenizações aplicadas pelo Judiciário estimula as operadoras a continuar atendendo mal. Elas preferem pagar as multas a investir na melhora da qualidade dos serviços.

A advogada Patrícia Caldeira considera que a recusa dos planos em atender consultas e procedimentos previstos em contrato é abusiva. “Em casos assim, o beneficiário pode procurar a Justiça para fazer valer os seus direitos”, recomendou. Segundo Patrícia, os usuários devem prestar atenção ao contrato, que, em muitos casos, esconde armadilhas. “É preciso comparar a cobertura oferecida com o rol de procedimentos obrigatórios determinados pela ANS. Se a empresa se recusar a oferecer o mínimo estipulado pela agência, o contrato também pode ser questionado judicialmente.”

A recusa em prestar o atendimento ocorre exatamente nos procedimentos com maior custo para a operadora, como os de implantação de prótese, apontam dados do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec). As queixas contra planos de Saúde lideram o ranking do Idec há nada menos que 10 anos consecutivos. A entidade já chegou a mover uma ação civil contra a ANS, questionando a agência em relação à falta de transparência para definir os reajustes anuais que, invariavelmente, ficam acima da inflação oficial.

Cálculos feitos em uma parceria entre o Idec e o Procon de São Paulo demonstram que, caso a ANS continue a adotar a metodologia de reajuste atual de planos de Saúde, que resulta sempre em índices acima da inflação, os clientes não conseguirão pagar a mensalidade no futuro. Daqui a 30 anos, os preços dos convênios terão subido 126,67% acima do Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), medida oficial do custo de vida no Brasil.

Para chegar a essa conclusão, consideraram-se os reajustes autorizados pela ANS para planos de Saúde individuais de 2000 a 2010, período em que eles subiram 31,36% além do IPCA, e a estimativa da taxa de inflação no patamar estabelecido pelo sistema de metas do governo (4,5% anuais). Um consumidor de 30 anos, de classe média, com salário mensal de R$ 3 mil, que contrata o plano de Saúde e paga mensalidade hoje de R$ 180,74, em 2040 será um idoso de 60 anos. Seu plano custará R$ 6.088,44, mais da metade da renda corrigida pela inflação.

A insatisfação com os planos não é exclusividade dos conveniados. Em um movimento espontâneo na rede social Facebook, mais de 1,5 mil médicos de todo o país já confirmaram presença em manifestações em todas as capitais contra os baixos valores que as operadoras repassam aos profissionais — eles recebem cerca de R$ 35 por consulta. Em Brasília, a categoria promete fazer um ato público, com passeata na Esplanada dos Ministérios e apoio de universitários. A concentração será em frente ao Memorial JK.

O protesto ocorrerá de forma paralela à pauta de reivindicações das entidades que representam a classe. Oficialmente, a Federação Nacional dos Médicos (Fenam) ainda fará uma assembleia, no dia 30, para definir os rumos da categoria após a paralisação nacional de 7 de abril.”

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Reclamações contra planos de saúde crescem 34%

O Consumidor Seguro firmou parceria de conteúdo, além de intercâmbio nas mídias sociais, com o blog Direito e Saúde.

Por esse motivo, estamos inaugurando a seção de mesmo nome, que vai catalogar todo post nosso que for, parcial ou integralmente, uma reprodução de algum texto veiculado no blog criado pelo advogado Luciano Brandão.

A notícia saiu originalmente no Jornal da Tarde, com autoria de Carolina Dall’Orio e Saulo Luz. Os jornalistas apresentam dados sobre o crescimento das reclamações contra planos de saúde registradas pelo Procon.

Infelizmente, parece que a grande expansão da receita do setor não se reflete na qualidade do atendimento prestado aos usuários.

Os dados mais recentes coletados pelo Procon-SP mostram que o número de reclamações de consumidores contra planos de saúde cresceu 34% no segundo semestre de 2010 ante o mesmo período de 2009, passando de 5.440 para 7.304 queixas. E não faltam motivos para que a insatisfação dos clientes das operadoras aumente de agora em diante.

A rede credenciada está cada vez mais enxuta. Em 2008, havia 6.104 clínicas e 27.391 consultórios credenciados aos planos de saúde no Estado de São Paulo.

De lá para cá, as empresas ganharam 1,3 milhão de novos usuários, mas existem apenas 3.753 clínicas e 22.092 consultórios no Estado, informa a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

E, para piorar, a atual rede credenciada tem deixado os clientes das operadoras em segundo plano, privilegiando abertamente os pacientes particulares, que pagam mais por consultas e procedimentos médicos.
Esse comportamento, que já era notado em casos isolados, tem se tornado procedimento padrão entre os médicos, que seguem orientação de suas entidades de classe.

No dia 7 de abril, os médicos fizeram uma paralisação dos serviços a clientes de planos de saúde, batizada de Dia de Alerta. O movimento contou com a adesão de aproximadamente 80% dos cerca de 160 mil profissionais que atendem usuários de planos de saúde e afetou mais de 88% dos Estados, segundo o relatório da Secretaria de Direito Econômico (SDE), do Ministério da Justiça.

Mas as paralizações não se restringiram ao Dia de Alerta. De acordo com o relatório da SDE, em Indaiatuba, no interior de São Paulo, por exemplo, houve em outras datas suspensão de atendimento a clientes de diversos convênios. A reivindicação dos médicos é o aumento dos valores pagos pelas operadoras.

As entidades que representam a classe médica querem que as empresas adotem os preços mínimos definidos na tabela da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM). O valor de uma consulta, por exemplo, variaria de R$ 60 a R$ 85. E, de acordo, com a SDE, há orientação para que os médicos que recebem menos que o estipulado pela tabela cobrem do cliente a diferença, para não ficarem no prejuízo.

Em meio à disputa entre médicos e operadoras e ao enxugamento da rede credenciada, quem paga a conta é o consumidor. Hoje é fácil encontrar casos em que o cliente se vê obrigado a aguardar meses até conseguir agendar uma simples consulta.

A aposentada Nancy Ieiri, de 70 anos, que o diga. No dia 18 de abril, ela ligou para o convênio para tentar marcar o retorno de uma consulta, apenas para mostrar alguns exames que o médico havia lhe pedido anteriormente. Porém, foi informada que data disponível mais próxima era 28 de junho. “Não sei porque uma data tão distante se eu vou lá e vejo o médico tranquilo. Não tem fila, não tem ninguém”, reclama Nancy. “Se a minha vida dependesse dessa consulta, eu já estaria morta.”

O biomédico Fernando Henrique das Mercês Ribeiro, de 33 anos, vive situação semelhante. Quando liga para o consultório do oftalmologista e diz que é cliente de um convênio médico, é informado que as consultas só podem ser agendadas em 15 dias ou mais. Quando tentou agendar como consulta particular, porém, conseguiu marcar horário para dali a dois dias.
“Ao pagar um convênio médico, entendo que tenho direito a um atendimento equivalente a qualquer cliente particular. Afinal, como profissional da área, sei que a maior parte do movimento financeiro em medicina é mediado por planos de saúde”, analisa Ribeiro. “Mas o que vejo hoje é que os planos de saúde estão se tornando uma versão maquiada do SUS”, finaliza.”

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Demitidos podem manter plano de saúde?

A ANS (Agência Nacional de Saúde) está com consulta pública aberta acerca da regulamentação da lei que garante a manutenção da cobertura assistencial de saúde a aposentados e demitidos sem justa causa nas mesmas condições do período de vigência do contrato de trabalho.

De acordo com o texto do jornalista Alfredo Junqueira, de O Estado de S. Paulo, o objetivo é esclarecer pontos considerados “omissos” ou “controvertidos em resoluções anteriores e nos artigos que garantem a manutenção do benefício na Lei 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. Um dos pontos que a resolução estabelece é a portabilidade de carências para os demitidos e aposentados.

“A lei garante o direito de manutenção como beneficiário nas mesmas condições. Não é permanecer no mesmo plano, mas nas mesmas condições assistenciais”, explicou a gerente-geral de Estrutura e Operação de Produtos da ANS, Carla Soares.

Pela legislação atual, aposentados e demitidos podem manter o benefício desde que assumam o seu pagamento integral. Os prazos variam de acordo com o tempo de contribuição.

A consulta pública é a última etapa antes da redação final da resolução. Ao fim do processo, as sugestões serão analisadas e, em caso de aprovação dos técnicos, incluídas na minuta da resolução. Em nota, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) disse que está analisando o tema”.

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Saúde na UTI

A enxurrada de posts que têm o segmento de saúde como protagonistas foi bastante sintomática: audiências públicas da ANS (Agência Nacional de Saúde), condenações judiciais (não deve haver carência para internações de emergência e os planos de saúde não podem limitar sessões de fisioterapia), além de notícias de impacto, como a queda de 30% do valor de reembolso das operadoras de saúde ao SUS.

Só podemos concluir que o setor precisa de urgentes ajustes operacionais, normas mais eficazes e eficientes, assim como mecanismos de proteção ao consumidor, tanto no que se refere ao nível de atendimento, quanto a decisões técnicas baseadas em clausulados, que precisam ser mais flexíveis e pensarem também nos direitos humanos.

Até surgiu mais uma condenação judicial de grande relevância durante a semana, mas nem vamos noticiar porque envolve uma determinada companhia que já surgiu entre os posts da última semana.

Assim fazendo, não fica parecendo que queremos perseguir, pegando toda hora no pé de alguém ou de alguma empresa específica. Queremos sim, a melhoria da relação entre empresas do setor de seguros e seus consumidores.

Mas a atitude de hoje se trata de uma exceção. O Consumidor Seguro tem a missão e o dever de divulgar as Notícias Jurídicas.

 

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Mais uma audiência pública da ANS

Desde ontem, 3 de fevereiro, a ANS abriu consulta pública sobre norma que garante o atendimento de beneficiários de planos de saúde. O propósito é estimular as operadoras de planos de saúde a promover o credenciamento de prestadores de serviços nos municípios que fazem parte da área de cobertura. Os interessados em participar da consulta pública poderão enviar contribuições no prazo de 30 dias.

Há propostas para o cumprimento de prazos máximos para atendimento às demandas dos beneficiários, como a realização de consultas básicas, exames e internações, além da obrigatoriedade da existência de prestadores de serviços de saúde (hospitais, clínicas, laboratórios e médicos) em todos os municípios que integrem a área de abrangência do plano de saúde contratado.

Para acessar o site e participar da audiência, o endereço é www.ans.gov.br .

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Planos devem cobrir fisioterapia sem limite de sessões

Clientes de planos de saúde contratados antes do dia 3 de setembro – e que precisam, ou podem precisar, de sessões de fisioterapia – têm todas as razões para comemorar a decisão da 2ª Vara Federal Cível de São Paulo.

De acordo com notícia publicada pelo site Consultor Jurídico, a Justiça declarou nula cláusula contratual que limita a quantidade de sessões da cobertura.Leia a seguir, na íntegra, a matéria que saiu ontem, 31 de janeiro, conforme informações divulgadas pela assessoria de imprensa da Justiça Federal em São Paulo:

“Plano não pode limitar sessões de fisioterapia

Decisão da 2ª Vara Federal Cível de São Paulo declarou nula cláusula contratual que limita a cobertura das sessões de fisioterapia a clientes de plano de saúde nos contratos celebrados antes do dia 3 de setembro de 1998.

A declaração de nulidade foi dada em Ação Civil Pública movida pelo Ministério Público Federal contra plano de saúde e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) com base na abusividade da cláusula, que só dava aos clientes o direito de ter dez sessões de fisioterapia por ano.

Na defesa, o plano de saúde alegou que a obrigatoriedade de cobertura da fisioterapia sem limitação do número de sessões só passou a existir depois da Lei 9.656/98, que entrou em vigor em 2 de setembro de 1998.

Na decisão, o juiz Paulo Cezar Nevez Junior declarou a nulidade da cláusula com fundamento no artigo 51, XV, do Código de Defesa Consumidor e disse que “a limitação do número de sessões de fisioterapias cobertas pelo plano restringe o próprio direito à prestação dos serviços, uma vez que realizar tratamento parcial equivale a não realizar o tratamento”.

A declaração foi acompanhada de uma condenação do plano de saúde e da ANS ao pagamento do reembolso dos valores das sessões de fisioterapias pagas por seus clientes nos últimos dez anos, de multa por danos morais coletivos no valor de R$ 50 mil e a informar a todos os seus contratantes alcançados pela sentença, o teor desta”.

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Diminui o reembolso dos planos de saúde ao SUS

O assunto já foi tratado pelo Consumidor Seguro no post ‘Cabo de Guerra‘. E agora é oficial: o ressarcimento dos planos de saúde ao SUS, que já não é considerado ideal, caiu ainda mais. Entre 2007 e 2009, o valor passou de R$ 8,23 milhões para R$ 5,62 milhões – queda de 31,7%, conforme dados divulgados pela Folha de S. Paulo na sexta-feira passada.

O texto de Claudia Colucci informa que uma lei de 1998 determina que as operadoras reembolsem o SUS quando um segurado utiliza a rede pública. Para os planos, porém, a lei é inconstitucional.

Os planos alegam que a saúde é um “direito de todos” e têm recorrido à Justiça para não fazer o ressarcimento, movendo uma ação de inconstitucionalidade – ainda não julgada definitivamente pelo Supremo Tribunal Federal.

A ANS (Agencia Nacional de Saúde Suplementar) é a responsável pela cobrança, após cruzar a lista de pessoas atendidas em hospitais públicos com a lista dos planos. Mas a própria agência reconhece que essa fiscalização precisa ser aprimorada.

Uma auditoria do TCU (Tribunal de Contas da União) mostrou que, em cinco anos, a ANS deixou de cobrar dos planos R$ 2,6 bilhões – ou mais de R$ 500 milhões por ano. Em 2010, o orçamento do Ministério da Saúde foi de R$ 67 bilhões.

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Morte de titular não cancela plano de saúde

Em mais uma decisão que o Consumidor Seguro aplaude e interessa a milhões de consumidores, a ANS (Agência Nacional de Saúde) divulgou norma, dia 5 de novembro, que dá continuidade aos contratos de planos de saúde, mesmo depois da morte do titular.

O assunto foi pauta da Folha de S. Paulo, em matéria publicada no dia 11 de novembro, como segue:

“Viúvas poderão manter plano de saúde

Viúvas, viúvos e outros dependentes não podem mais ser expulsos do plano de saúde depois da morte do titular, determinou a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) em nova norma divulgada na sexta-feira (5).

É comum em alguns contratos de planos de saúde -especialmente nos anteriores à regulamentação do setor, em 1999-constarem cláusulas sobre a remissão, que é a continuidade do atendimento aos dependentes após a morte do titular. Em geral, os dependentes ficam um período isentos de pagar a mensalidade e, depois disso, a operadora cancela a assistência médica.

De acordo com a nova regra da ANS, o término do período de remissão não extingue o contrato do plano familiar. Ou seja, os dependentes assumem o pagamento das mensalidades e têm garantido o direito de manutenção do plano nas mesmas condições contratuais -inclusive com os mesmos patamares de mensalidade.

Os contratos novos individuais (após 1999) preveem essa cláusula, mas muitos beneficiários ainda sofrem com falta de clareza dos mais antigos e dos coletivos, que ou não especificam o direito do consumidor ou negam a continuidade dos serviços.

Justiça

Muitos usuários de planos têm recorrido à Justiça para garantir o direito. Foi o que aconteceu com a aposentada Joana (o nome é fictício), que havia perdido o seguro-saúde depois da morte do marido, no ano passado. Ela era cliente de uma seguradora desde 1993. Depois que o marido morreu, solicitou à empresa a atualização das informações cadastrais e a exclusão nas mensalidades do valor referente ao titular.

Apesar disso, por dois meses, a seguradora cobrou a mensalidade sem descontar nenhum valor. Após o período, informou que a assistência médica seria cancelada. A empresa alegava que, com a morte do titular, dependentes não poderiam continuar se beneficiando do seguro.

Na decisão, a juíza Fernanda Gomes Camacho, da 8ª Vara Cível de São Paulo não só determinou a continuidade do contrato, como condenou a seguradora a reembolsar as quantias eventualmente pagas pela aposentada, devidamente corrigidas.

Beneficiários de planos coletivos (empresariais) e coletivos por adesão (intermediados por uma associação ou sindicato) também têm passado pela mesmo situação da aposentada.

Segundo Daniela Trettel, advogada do Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor), na maioria dos casos de dependentes que recorreram à Justiça, as decisões foram favoráveis por considerarem abusiva a cláusula que permite o cancelamento do contrato.

O instituto já vinha cobrando uma decisão da ANS sobre essa situação, alegando que, ao deixar de ser pronunciar, a agência ignorava as leis e o CDC (Código de Defesa do Consumidor)”.

Fonte: Folha de São Paulo”.

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